Misstag i jobbet beror ofta på systemfel
Professorer, grovarbetare, anställda och chefer. Alla gör de misstag. Men på arbetsplatser med en utbredd tystnadskultur kan det bli ödesdigert, påpekar Cathrine Felix, filosof vid Lunds universitet som gjort en djupdykning i ämnet.
Hur vi väljer att hantera misstag kan avslöja något om den psykosociala kulturen på arbetsplatsen.
Högt i tak är en bra förutsättning för att kunna hantera det.
– Om det är högt i tak vågar vi berätta om våra misstag på fikarasten. De kan till och med fungera som ett socialt kitt, säger Cathrine Felix, filosof vid Lunds universitet som gjort en djupdykning i ämnet.
Missa ett möte, skicka mejl till fel person eller glömma lunchlådan i bokhyllan. Det är exempel på små misstag, så kallade slips, som begås varje dag på alla arbetsplatser.
Oftast får de inga stora konsekvenser. Men det finns undantag.
– Ganska nyligen var det en pilot som tryckte på fel knapp och orsakade en krasch. Hans första reaktion var: ”Oh shit, I pushed the wrong button!”, säger Cathrine Felix.
Det är ju mycket mer spännande med saker som går fel eller blir annorlunda, än allt som är korrekt
Hon skrev sin doktorsavhandling om små misstag, slips.
Just nu håller hon på att färdigställa en artikel om misstag generellt, stora som små, och hoppas att det så småningom ska mynna ut i en populärvetenskaplig bok.
– Det är spännande eftersom förhållningssättet till misstag säger mycket om den sociala kulturen, på en arbetsplats till exempel, säger Cathrine Felix.
Den vanligaste reaktionen på misstag är förvåning. Vi förväntar oss att göra rätt och blir överraskade när något går fel. Det kan bli en bra historia att berätta om på fikarasten.
– Alla kan relatera till misstag. När vi berättar om dem skapar det en känsla av gemenskap, säger Cathrine Felix.
Men på arbetsplatser med hög prestige och lågt i tak kan misstagen, även om de är små, i stället göra att vi känner oss dumma och skäms. Då behåller vi dem helst för oss själva.
– En sådan kultur kan bli farlig i längden, säger Cathrine Felix.
Inom yrkesgrupper med ansvar för människors liv och hälsa är det vanligare med en tystnadskultur. Det kan handla om yrkeschaufförer, poliser, läkare och piloter.
– Där arbetar man också oftast aktivt med checklistor och rutiner för att undvika misstag, säger Cathrine Felix.
…förhållningssättet till misstag säger mycket om den sociala kulturen, på en arbetsplats till exempel
Ödmjukhet inför andras felsteg menar hon är en avgörande inställning för att skapa ett bra och säkert arbetsklimat.
– Det kan till och med vara klokt att studera misstag gemensamt i arbetsgruppen för att lära något av dem, menar hon.
En viktig utgångspunkt, menar hon, är att alltid utgå ifrån att misstag beror på systemfel.
Sidney Dekker, tidigare professor i systemvetenskap vid Lunds universitet, vill gå så långt som att hävda att det inte finns mänskliga misstag alls utan enbart fel i organisationen.
– Poängen är att vi ofta är snara med att lägga skulden på individen i stället för att granska organisationen, säger Cathrine Felix.
Ett illustrerande exempel är bagaren som fick sin arm avsliten i en degmaskin. Initialt var det många som menade att det var slarv och dumhet som låg bakom olyckan.
Men utredningen visade att det fanns stora brister i kontrollrutiner av maskinen och den utbildning som bagaren fått.
– Hon hade gjort allt rätt utifrån förutsättningarna. En bra fråga att ställa sig är om misstaget kan upprepas eller om det finns en historia av misstag, säger Cathrine Felix.
Våra roller i ett visst sammanhang är viktigt för vårt förhållningssätt till misstag.
Cathrine Felix berättar om filosofiprofessorn som stod och knackade på sin egen kontorsdörr i tron att det var kollegans.
– Det blir ju roligt eftersom det bekräftar bilden av att professorer är disträa. Det hade inte varit alls lika kul om en städerska gjort samma fel, säger hon.
Kända misstag i arbetslivet
• Amerikanen Willie King som led av diabetes fick fel ben amputerat. Läkaren som utförde amputationen skyllde på en felmarkering i datorsystemet. Många läkare försvarade misstaget och hävdade att de själva kunde gjort samma fel då det inte gick att urskilja vilket ben som var sjukt enbart genom att titta på det.
• På ett sjukhus i USA var det många anestesiläkare som feldoserade medicin i samband med sövning. Vid en granskning framkom att klockorna som skulle mäta dosen både gick med- och motsols, vilket kunde förklara de frekventa misstagen.
• Kärnkraftsolyckan i Harrisburg 1979 orsakades av att personal av misstag lämnat ventiler stängda. Detta ledde till att flera reservmatarpumpar för kylvatten inte gick att använda. Olyckan gav upphov till stor en stor debatt kring risker med kärnkraft.
Befattningen på en arbetsplats spelar också stor roll för vad som betraktas som ett misstag.
– Det är helt okej att chefen klappar sin nyanställda kollega på axeln och ger beröm. Men skulle vara ett felsteg om den nyanställda gjorde samma sak med chefen.
Även vårt förhållningssätt till våra egna misstag påverkar hur omgivningen uppfattar dem.
– En kollega som alltid tar fel kaffekopp eller ofta kommer för sent till möten utan att be om ursäkt möts ju troligtvis av irritation och inte förståelse, säger Cathrine Felix.
En ursäkt kan enkelt definieras som att ta ansvar för sin handling och ärligt mena det.
Men att erkänna ett misstag kan vara svårt. Därför är det inte ovanligt att försöka rationalisera det som inträffat, alltså försöka få världen att motsvara hur vi känner eller vad vi gjort.
– En dålig ursäkt är när skulden på ett sofistikerat sätt läggs på offret. Det gör man till exempel genom att säga ”jag ber om ursäkt om du tog illa upp”, säger Cathrine Felix.
Hon har alltid fascinerats av sina egna misstag vilket också var en av anledningarna till att hon började forska på området.
– Det är ju mycket mer spännande med saker som går fel eller blir annorlunda, än allt som är korrekt, säger hon.
