Ingen hade varnat de båda extraanställda stuveriarbetarna när de som första män gick på nattskiftet på skeppet i Oxelösunds hamn den 16 mars 2018 för att lossa kol.

De visste inte att syrehalten var mycket låg i den inkapslade spiralstege som den ena stuveriarbetaren gick ner i på väg till lastrummet. De hade inte heller varken gasvarnare eller tryckluftsmask med sig.

När den andra stuveriarbetaren gick ner genom i luckan såg han sin kollega ligga medvetslös på en avsats, fem meter ner. Han försökte väcka honom men började samtidigt själv känna sig yr och var tvungen att bege sig upp för att få frisk luft.

Samtidigt anslöt ytterligare två personer i samma skift. De hade med sig masker, men en av dem fick inte sin mask att fungera.

Ändå gav han sig ner för att hjälpa sin avsvimmade kollega men förlorade snart själv medvetandet. Mannen räddades dock från livsfaran genom att den fjärde kollegan höll andan och satte sin egen mask över hans ansikte, innan de båda tog sig upp igen.

Men det dröjde tills skeppets egen personal anlände med syrgasutrustning innan mannen som först förlorat medvetandet kunde firas upp. Han avled senare, 20 år gammal, på sjukhuset på grund av hjärnskador efter syrebristen.

För ungefär ett år sedan väcktes åtal mot både företaget Oxelösunds Hamn AB och två chefer. I går föll domen i Nyköpings tingsrätt.

Enligt domen står det klart att säkerhetsinformationen brustit rejält på företaget. Visserligen fanns det arbetsinstruktioner som föreskriver att gasmätning ska göras på alla fartyg med organiskt material.

Men dessa instruktioner infördes 2015. Sedan 2016 hade inga informationsinsatser kring föreskrifterna gjorts.

”Det förefaller alltså som om stuveriarbetare som anställts senare än 2016 tycks ha varit hänvisade till att huvudsakligen på eget initiativ ta reda på det närmare innehållet i företagets instruktioner och säkerhetsföreskrifter”, slår tingsrättsdomen fast.

Kunskapsbristerna var också stora kring reglerna när polisen förhörde 18 av stuveriarbetarna på företaget. Många kände inte till arbetsinstruktionerna, andra trodde att den inte gällde kollast, enligt domen.

I domen framkommer att också fullt utbildad personal hade kunnat drabbas av olyckan. Att de båda var tillfälligt anställda och nyare på jobbet hade ”underordnad betydelse”, enligt tingsrätten.

Åklagaren valde att väcka åtal, både mot företaget och mot två chefer som han menade brustit i sitt arbetsmiljöansvar. Den ena chefen frias nu helt av tingsrätten eftersom han bevisligen delegerat sitt arbetsmiljöansvar till den andra chefen.

Den andra chefen döms för arbetsmiljöbrott till villkorlig dom och dagsböter på totalt 75 000 kronor. Han frias samtidigt från misstankarna om grovt arbetsmiljöbrott eftersom det faktiskt fanns instruktioner, även om informationen kring dem brustit.

Han frias också från åtalspunkterna ”vållande till kroppsskada”, och ”framkallande av fara för annan” när det gäller den andra stuveriarbetaren som förlorade medvetandet.

Tingsrätten bedömer inte att mannens skada var tillräckligt allvarlig och att chefens oaktsamhet varit tillräckligt grov.

– Jag noterar att två åtalspunkter ogillas, vållande till kroppsskada och framkallande av fara för annan, och där delar jag inte tingsrättens bedömning, sa kammaråklagare Jan Olof Andersson till SVT under onsdagen efter att domen fallit.

Företaget ska betala 2 miljoner kronor i företagsbot för olyckan och 80 000 kronor i skadestånd till den avlidnes anhöriga och dödsboet.

Enligt Douglas Heilborn, vd för Oxelösunds Hamn AB, har företaget ännu inte bestämt om de ska överklaga företagsboten.

– Det är lite för tidigt att säga. Vi analyserar domen själva tillsammans med våra jurister och vi får se om vi överklagar eller inte.

Han håller dock inte med om flera av slutsatserna i domen.

– Vår åsikt är att det systematiska arbetsmiljöarbetet fanns på plats före olyckan. Även efter olyckan har det funnits ett väl strukturerat och välfungerande arbetsmiljöarbete. Sen har vi så klart gjort vissa justeringar och ändringar i det arbete vi gör. Men i grund och botten är det samma arbete vi gör nu som då.

Ni håller inte med om domens slutsatser om brister i informationen?
– Inte helt och hållet. Vi hade regler och rutiner för hur det här skulle förhindras, säger Douglas Heilborn.

Arbetet har sökt den dömda chefens advokat för en kommentar.