Lösa boliner för hälsan

Beteendeterapi, trädgårdsterapi, massage, hippoterapi … Det är svårt att veta vad som hjälper.
Irene Jensen, professor vid Karolinska institutet, arbetar för att fler ska hitta rätt i rehabiliteringsdjungeln.

I flera årtionden har svenska politiker talat sig varma för rehabilitering. Alla sjuka som behöver hjälp för att komma tillbaka ska få det. De statliga utredningarna om varför så inte sker har avlöst varandra.

Lycksökarna har strömmat till, och utbudet är vildvuxet. Chokladmassage, terapi med hästar eller hundar och floating (att flyta på rygg i varm saltlösning) är några prov på kreativiteten.

– Tidigare fanns det ingen kontroll alls av vilken effekt olika metoder hade, säger Irene Jensen, beteendevetare och psykoterapeut som har forskat i ämnet sedan mitten av 1980-talet. Vad du fick för behandling hängde på vilka kontrakt din försäkringskassa hade skrivit.

Nu är en uppstramning på gång. Sedan 2009 får landstingen extrapengar av staten för några behandlingar med bevisad effekt.

Samtidigt undersöker den senaste statliga utredningen på området – Rehabiliteringsrådet, där Irene Jensen ingår som sakkunnig – vilka behandlingar som fungerar. Men fortfarande är de flesta metoder inte vetenskapligt utvärderade.

– Med säkerhet går ett antal människor i terapier som inte hjälper, säger Irene Jensen.

– Vi forskare tror att det här är en orsak till de långa sjukskrivningarna i början av 2000-talet. Många fick ingen hjälp alls, utöver smärtstillande tabletter och lite sjukgymnastik. Och för dem som fick behandling fanns ingen som helst koll på om det ökade chansen att komma tillbaka till arbetet.

Det kan låta märkligt att en verksamhet som är så politiskt omhuldad och ekonomiskt betydelsefull bedrivs på lösa boliner. Men att läkare använder behandlingsmetoder som inte är strikt utprovade, utan bygger på praktisk erfarenhet, förekommer i de flesta medicinska specialiteter. Och inom rehabilitering är det särskilt svårt att göra vetenskapligt hållbara studier, till exempel hitta två grupper av lika sjuka ryggpatienter där den ena får behandling och den andra inte.

– Att metoder som till exempel trädgårdsterapi inte har utvärderats betyder alltså inte att de är verkningslösa, säger Irene Jensen. Vi kan helt enkelt inte säga om de hjälper eller inte.

Hur ska jag då tänka som patient?

– Gå på din egen bedömning, svarar Irene Jensen. Känner du att någonting är bra för dig, så är det det.

På två områden finns i alla fall klara besked.

– Vid problem i rörelseapparaten, som smärta i rygg och nacke, finns nu starkt stöd för att en kombination av fysisk och psykisk rehabiliteringsträning är effektiv, säger Irene Jensen. Och vid lättare psykiska problem, till exempel utmattningssyndrom, depression och ångest, är kognitiv beteendeterapi (KBT) bevisat verksamt.

Därför omfattas just de här metoderna av rehabiliteringsgarantin.

– Vid depression har även moderna läkemedel bra effekt, tillägger Irene Jensen. Men vill du slippa läkemedel är KBT ett alldeles ypperligt alternativ.

Ryggpatienter mår alltså bäst av att sjukgymnastik kombineras med terapi som påverkar deras beteende och attityd. Det kan låta självklart i dag, men var det inte 1993, då Irene Jensen disputerade.

– Då behandlades ryggont med smärtlindrande läkemedel, punkt slut. Att jobba med psykoterapi mot smärta var ytterligt suspekt.

Sedan dess har beteendeinriktingen vunnit gehör. I sitt första betänkande skriver Rehabiliteringsrådet att patientens motivation och tilltro till behandlingen är avgörande för resultatet.

Hur ska det tolkas? Gör tron att själva läkningen går bättre, eller är motiverade patienter helt enkelt redo att stå ut med mer smärta?

– Det är en kombination, svarar Irene Jensen. Men det finns en otrolig kraft i våra inre, mentala resurser. Men det är mer komplicerat än så.

– I många år trodde vi att om symtomen lindras och funktionen förbättras, så går patienterna tillbaka till arbetet. Men så är det inte alls. Du kan vara väldigt fysiskt nedsatt, men jobba för fullt. Och vice versa.

Återigen är patientens attityd till sin förmåga viktig. Liksom vilken hjälp han eller hon har fått att se möjligheter i stället för problem. Särskilt vid symtomdiagnoser – exempelvis ryggont utan en bakomliggande sjukdom – är risken stor att patienten inte tror sig kunna arbeta.

– Förr sa man att de här patienterna inte ville jobba, säger Irene Jensen. Men problemet är snarare att de har fått så oklara och motstridiga råd inom vårdapparaten att de blivit osäkra. De vet inte vad som är bra för dem och vågar inte vara aktiva, vare sig på jobbet eller på fritiden, för att inte förvärra tillståndet.

Under ett antal år arbetade Irene Jensen praktiskt med rehabilitering.

Hon mötte knappast någon som inte ville leva ett normalt liv med jobb och arbetskamrater.

– Patienterna sökte bara en metod för att våga använda sin kropp. Eller våga gå ut i det okända och byta jobb.

På samma sätt fann Irene Jensen att de allra flesta arbetsgivare vill hjälpa sjuka anställda att komma tillbaka. Men även de sökte efter en pålitlig metod.

– Arbetsgivarna är redo att betala. Bara någon talar om för dem hur de ska göra.

Att ta reda på vilken rehabilitering som hjälper, och göra den tillgänglig, är därmed en nyckelfråga. Att sjukskrivna får bra rehabilitering, och slipper vänta på den, är också en förutsättning för att ”rehabiliteringskedjan” i sjukförsäkringen ska fungera. Alltså prövningen av arbetsförmågan vid fasta tidsgränser.

Där är vi inte i dag. Tillgången till rehabilitering varierar starkt från landsting till landsting. Av dem som var sjukskrivna för smärta i rygg och nacke eller psykiska besvär fick tio procent behandling inom rehabiliteringsgarantin de tre första kvartalen 2009.

– Det är alldeles för lite, säger Irene Jensen. Men nu byggs kapaciteten upp.

Trots bristerna har Irene Jensen en ljusare bild av rehabiliteringskedjan än den som dominerat i massmedierna: en piska som tvingar ut sjuka i kylan.

– Jag har sett så många bli lämnade utan hjälp. Det är bra med ett regelverk som tvingar samhället att göra någonting, att följa upp. Visst har bedömningarna blivit hemska i enskilda fall. Men när bristerna rättas till är reglerna en god grund för att varje medborgare ska få hjälp.