I ett första delbetänkande ”Vårdval i Sverige” (SOU 2008:37) från utredningen om patientens rätt föreslås att alla landsting ska införa vårdval med fri etableringsrätt för vårdgivarna. Meningen är att patienternas val ska styra hur sjukvårdsanslaget fördelas. Men det som ser ut som frihet och inflytande för den enskilde patienten kan i realiteten bli en omfördelning av resurser från fattiga till rika. Detta framgår med all tydlighet i Stockholms läns landsting där vårdval gäller från årsskiftet 2008.

Vårdval Stockholm innebär fri etableringsrätt och en regional omfördelning av anslaget till primärsjukvården. Den ersättning som baserades på socioekonomiska faktorer togs bort. Enligt de nya reglerna för fördelning av sjukvårdsanslaget ges numera kompensation enbart för en hög andel gamla. Dessutom ges ekonomiskt stöd till tolkar i områden med hög andel invandrare, men detta stöd kompenserar inte på långa vägar hälsoskillnaderna.

I Rinkeby har tre av fyra BVC-sköterskor sagt upp sig. Skälet är att arbetsbördan har blivit orimlig. Varje sköterska förväntas nu ta ansvar för 450 barn, mot 240 före vårdvalsreformen. Medan man tidigare kunde klara målet att besöka 75 procent av de nyblivna föräldrarna efter det att de kom hem från BB, får nu endast 20 procent hembesök. Personalen hinner inte heller ta de långa samtal som skulle behövas för att informera föräldrar om vikten av att vaccinera barn trots att Rinkeby ligger i riskzonen för en mässlingepidemi.

Sjukvård efter klass och etnisk bakgrund

Under namn av ökad valfrihet finns en klar risk att Vårdval Stockholm kommer att fördela sjukvården efter klass och etnicitet. Möjligheten att välja läkare fanns redan. Den ökade valfriheten gäller därför främst vårdgivarna, som nu kan etablera sig var de vill. Vi ser en klar risk att etableringsfriheten kan komma att driva på segregeringen av vården. I de ”vårdtunga” områdena där seriösa vårdgivare pressas till bristningsgränsen och förtvivlat ser köerna växa, uppstår en nisch där mindre nogräknade vårdgivare kan komma att etablera sig. Rätten att skriva ut medicin kan till exempel utvecklas till en lukrativ verksamhet, eftersom patienterna har små möjligheter att genomskåda om undersökningen är bristfällig och receptet på antibiotika onödigt.

Vårdval Stockholm har kritiserats av många av landstingets läkare. Några har valt att lämna chefsbefattningar i protest mot orimliga arbetsförhållanden. Kritik kommer även från landstingets revisorer, som i en rapport från februari 2008 betonat de risker som följer av den korta förberedelsetiden. Enligt revisorerna var analysen knapphändig och förvaltningen hann inte förankra reformen hos vårdgivarna. Den viktiga frågan om huruvida reformen kommer att tillgodose befolkningens behov av vård sköts upp till en framtida uppföljning. Kort sagt: utredningen var slarvig och ingen vet vilka effekter reformen kommer att få för stockholmarnas möjligheter till god vård på lika villkor.

Distriktsläkare Kjell Nyman visade i Läkartidningen 2008-04-01 att ett stort antal vårdcentraler med hög psykosocial sjuklighet beräknas få lägre ersättning. Ett mindre antal vårdcentraler i Stockholms län, främst i välbärgade områden, beräknas i stället få mer pengar. Skevheten förstärks av att vårdcentralerna i de välbärgade områdena dessutom avlastas av att deras patienter i stor utsträckning även anlitar privata specialistläkare.

Mindre pengar till vården som fördelas mer orättvist
I motsats till vad sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt hävdar har inte heller primärvården som helhet tillförts några resurser. ”Den totala ersättningen i det nya ersättningssystemet sjunker med 130 miljoner kronor, eller med 8 procent om man jämför samma listning och prestationer som 2006!” sammanfattar Kjell Nyman.

Det har alltså blivit mindre pengar, och de pengar som gått ut har fördelats mer orättvist. Den borgerliga landstingsmajoriteten har medvetet valt att satsa på vård för de rika, på bekostnad av vård för de fattiga.

Utredarens förslag att alla landsting ska införa vårdval stärker en utveckling som redan är i full gång. Kundvalsmodeller liknande den i Stockholms läns landsting, finns även i Halland, och planeras i flera andra landsting, bland annat i Kronoberg, Skåne, Östergötland och Västra Götaland. Förebilden för kundval i vården hämtas från andra områden inom den offentliga sektorn. I Region Skånes utredning, ”Vägval för Vårdval Skåne”, sägs att ”Vårdval Skåne är ytterligare en av de kundvalsmodeller som de senaste åren växt fram inom utbildning i form av friskolor, inom vård och omsorg som äldrepeng och inom primärvård/närsjukvård som vårdpeng”.

Privata aktörer konkurrerar gärna om friska medborgare

Grundtanken för vårdvalsmodellerna är alltså densamma som för friskolesystemet: skolor/vårdcentraler ska konkurrera med varandra om en vårdpeng/skolpeng som medborgarna tilldelats. När man på detta sätt tar in marknadskrafterna och vinstintressena i vården och skolan, får man emellertid på köpet marknadskrafternas snedvridande verkan. Privata aktörer konkurrerar gärna om de friska medborgarna och de starka eleverna, men försöker att undvika de kostsamma och de svaga. Dessutom kommer en del av skattepengarna att gå bort i reklamutgifter, när skolor och vårdcentraler i ökad utsträckning måste marknadsföra sig till medborgarna för att överleva. Effekten blir densamma: en kraftig omfördelning av de offentliga medlen till de resursstarka eleverna/patienterna.

Självklart ska de socialdemokratiska landstingspolitiker som nu möter borg-erliga krav på att införa kundvalsmodeller i vården inta en pragmatisk hållning. Argumenten för och emot ska testas, precis som i alla andra frågor. Men det är nog klokt om man från socialdemokratins sida intar en mycket kritisk attityd till kundvalsmodellerna, så länge inte förespråkarna kan göra sannolikt att resultatet blir bättre än vad vi nu ser i Stockholm.

Om vi okritiskt skulle godta principen om kundval, kan vi mycket väl bereda vägen för ett systemskifte i vården, på samma sätt som delvis redan skett i skolan.

Morgan Johansson, riksdagsledamot och före detta folkhälsominister (s)
Nalin Pekgul, ordförande för socialdemokratiska kvinnoförbunde
t

Skriv ett e-postbrev till debattredaktören